I perioden 2001 - 2008 praktiserede Dr. Topalova som rådgivende læge ved UMBAL "St. Georgi", Plovdiv; fra 2008 til 2014 var han gastroenterolog ved Hospitalets Gastroenterologiske Klinik; og i 2014 blev han en del af det medicinske team i Medline Clinic Medical Center.
Hun har gennemført yderligere kurser og kvalifikationer i abdominal ultralyd og konventionel endoskopi.
Han har deltaget i en række seminarer og konferencer inden for gastroenterologi.
Han er medlem af Bulgarian Medical Union.
Dr. Topalova, vores lever lider stille og roligt, og i de fleste tilfælde, når der opstår symptomer, er sygdommen allerede i et ret fremskredent stadium. Hvilke infektioner er problemet med "sovende" sygdomme oftest forbundet med?
- Problemet med "sovende" sygdomme er for det meste relateret til B- og C-hepatitisinfektioner. Desværre findes der ikke en sådan forebyggelse i vores land, som dækker over screening af, om folk har lidt af hepatitis. Hvis en person ikke er målrettet testet for for eksempel hepatitis B, vil han ikke vide, at han har haft det. Og fordi det er en DNA-virus, er den ret stor, indtil videre er der ingen behandling i verden, der kan ødelægge den og helbrede patienten som hepatitis C. Den dræber langsomt levervævet celle for celle. Og det tager lang tid - 25-30 år at danne levercirrhose. Det vil sige, at leveren genopbygges så meget, at det parenkym, der virker, forbliver reelt kun 10-15%, og alt andet erstattes af bindevæv. Dette er faktisk skrumpelever - ar fra mange sår forårsaget af en langvarig, langvarig infektion.
Og nu har denne covid-infektion "hjulpet" os til at opdage hos nogle mennesker, at de stadig har en aktiv infektion, fordi den øger leverenzymerne yderligere, som en virusinfektion. Og ved at køre test ser vi faktisk, at patienten for eksempel bærer hepatitis B- eller hepatitis C-virus.
Eller at virussen var i ham, han kom over det og havde antistoffer, men han var ikke klar over det, fordi han ikke havde nogen klager. Da han passerede infektionen, er der ikke noget problem, men når den er aktiv i ham, virker virussen. Og hvis andre sygdomme, såsom kræft eller blodsygdom, opstår, og stærke og aggressive lægemidler skal bruges, aktiveres denne sovende virus og forårsager endnu større skade på leveren, tilstanden forværres, og patienterne kan ikke tåle den anden, systemiske terapi, som skal gøres. Dette er problemet med "sovende" hepatitis B- og C-infektioner.
Er hepatitis B- og C-infektioner de mest almindelige?
- Ja, de er de mest almindelige, fordi de kronikerer. Et interessant faktum er, at hepatitis E, som tidligere var fraværende i vores land, er blevet mere almindelig i de sidste 7-8 år. Er det fordi vi importerer mange kinesiske produkter eller spiser mere svinekød (disse er de mest almindelige årsager til dets spredning), eller fordi verden er blevet mere åben, folk rejser mere og bringer det til os. Denne infektion var karakteristisk for Mellemøsten, Kina og Indien.
I de senere år er laboratoriernes kapacitet selvfølgelig også steget, men vi påviser mindst 10 gange om året patienter med hepatitis E, hvilket er meget usædvanligt. Men det, såvel som hepatitis A, er akutte infektioner. Vi bliver syge og vi helbreder. Der er ingen kronificering, i modsætning til B- og C-virus. Vi har ikke andre hepatotrope vira, der kan forårsage kroniske sygdomme i Bulgarien. Cytomegalovirus infektioner kan påvirke leveren, dette er stadig en virus, men med den er infektionen igen i en hvilende form. Vi behandler det ikke aktivt, fordi vi ikke kan. Vi anvender kun aktiv terapi, når der er en anden alvorlig, ledsagende sygdom, der kræver systemisk, langvarig behandling.
Hvordan præcist skader coronavirus leveren, selvfølgelig, ud fra de observationer, du har i løbet af dette ene år?
- Vores erfaring er ikke så stor som i nogle verdenscentre, der meget aktivt har forsket i, præcis hvordan virussen skader leveren. Skader på leverceller er på samme måde: virussen trænger ind i cellen og begynder at ødelægge den, fordi leveren har de samme receptorer som lungen, men i mindre grad. Der er mennesker, hvor disse receptorer i højere grad er til stede, og derfor i dem er mængden af de leverenzymer, som vi måler, AST og ALT - den såkaldte cytolytiske enzymer, øget mere end 10 gange. Virussen, takket være disse receptorer, kommer ind og begynder at dræbe et større antal leverceller end hos andre mennesker. Denne infektion angriber hver organisme individuelt.
Hvilken behandling giver du disse patienter?
- Behandling er hvile og administration af leverhepatotrope midler. I komplekset af generel behandling af coronavirus var der lægemidler, der blev forsøgt, men for nu, som vi ser, bliver visse molekyler konstant godkendt og afvist. Der er flere protokoller, der følges, men der er ingen konsensus, og der kan ikke være så hurtigt. Da det er en mikrovaskulær sygdom – det påvirker de små blodkar, og de er over hele vores krop, viser forskellige mennesker skader i forskellige organer. Kolleger deler om påvirkning af nyrerne med forekomsten af nyresvigt, og vi observerer ved leversygdomme en stigning i leverenzymer
Heldigvis har vi ikke haft en patient med akut leversvigt, som er en livstruende tilstand. Kun når sådanne patienter udvikler en septisk tilstand, en meget permanent skade på hele kroppen, i den sidste fase med alvorlig lungebetændelse, så kan det føre til akut leversvigt. Men der er ingen videnskabelig information om, at virussen selv forårsager det.
Hvilke nye metoder har moderne gastroenterologi til sin rådighed til mere effektiv og moderne diagnostik?
- Sådan en moderne metode er elastograftesten. Dette er computersoftware til ultralydsmaskinen. Elastografi hjælper os meget, især når vi kombinerer det med andre forskningsmetoder - med blodprøver, med en god scanning, fordi det giver os mulighed for at skelne mellem, om leverskaden er i den indledende eller sidste fase. For mellemstillinger er den ikke særlig præcis.
Men at vurdere om leveren er sund og dens elasticitet er normal eller allerede stærkt reduceret, fordi mængden af fibrøst væv i den er blevet kritisk stor, er af stor betydning for praksis, og om en person bærer i sig selv rask eller allerede syg lever. Elastografi giver os mulighed for at kvantificere, hvor syg det er. Dette er formålet med undersøgelsen, og det er virkelig en stor præstation af instrumentel medicin.
Kan elastografi erstatte biopsi?
- Det kan erstatte biopsi, men ikke i alle tilfælde, selvfølgelig. Der er sygdomme, hvor en biopsi er den eneste måde at stille en diagnose på. Men det hjælper også væsentligt i andre tilfælde at undgå det. Eksempelvis har der været en stor kamp fra patientorganisationen for behandling af viral hepatitis vedrørende hepatitis C, som nu næsten 97% kan behandles. Og det var en succes for patienterne: de vandt over ikke at biopsiere patienter med infektionen, så de kunne blive skånet for den dyre behandling. Fordi man stoler på elastografi til at erstatte leverbiopsi
Dette er værdifuldt for patienter, for når du fortæller dem, at de ud over alle de andre tests skal lave en leverbiopsi, er det meget stressende for dem. For år siden, da det begyndte at blive brugt som metode, blev biopsien udelukkende udført blindt, og der var mange flere komplikationer. Det sker nu under ultralydsvejledning for at minimere disse, men de kan stadig ske af og til. Dette er en invasiv procedure.
Anvendes elastografi også til overvågning af behandlingens effekt ved allerede diagnosticeret leversygdom?
- Dette afhænger af omfanget af leverskade. For eksempel, hvis vi har en kronisk hepatitis B. de lægemidler, vi har, den såkaldte nukleosidanaloger, sætter kun virussen i dvale, hvilket forhindrer den i at formere sig. Vi har ingen anden måde at stoppe det på. Nu har jeg patienter, der har taget stoffet i 11 år.
Vi kan ikke stoppe behandlingen, fordi den kan genaktivere virussen. Vi kan ikke erstatte det med et andet, fordi der hidtil ikke er nogen anden opfundet gruppe af lægemidler på markedet. Elastografi kan i dette tilfælde hjælpe os med at spore, om leverens tilstand er, som vi fandt den. Så lad os spore over tid, om der er en stigning i graden af leverskade uden at lave en biopsi. Så ja, det kan bruges til at spore kronisk leversygdom. Der er unge mennesker, der har stofskiftesygdomme. De er en lille gruppe, men de kan også følges ved metaboliske sygdomme i leveren med en elastograf.
Hvad er forholdet mellem metabolisk syndrom og leversygdomme, for eksempel ikke-alkoholisk steatose?
- Ikke-alkoholisk steatose er en af de mest avancerede sygdomme i de sidste fem år inden for gastroenterologi og er den fjerde hyppigste dødsårsag i Nordamerika. Og forskere har fundet ud af, at fedme også forstyrrer leveren, såvel som væksten af fibrøst væv i kroniske virussygdomme. Alkoholisk leversygdom er også et faktum, som også repræsenterer en sådan ophobning og forstørrelse af fedtdråbet i levercellen.
Så meget, at levercellen på et tidspunkt dør, fordi fedtdråben allerede optager en meget stor del af den, presser alle de vitale organeller, og den dør. Bindevæv vises på sin plads. Og så, langsomt og gradvist igen, celle for celle, dør større og større dele af leverens fungerende parenkym. Det regenererer, men indtil et punkt er der kun bindevævet tilbage. Det, der sker ved alkoholisk sygdom, sker også ved ikke-alkoholisk sygdom.
Det vil sige, at i tilfælde af metabolisk syndrom skyldes fedme højt kolesteroltal, triglycerider og alvorlige forstyrrelser i udvekslingen af fedt i den menneskelige krop. De kan være medfødte, genetiske eller som oftest et resultat af forkert ernæring, med mange transfedtstoffer, da leveren er et laboratorium, hvorigennem alt fedt passerer. En del af dem, der bliver behandlet, forbliver i det og forstørrer leverens fedtdråbe mere og mere. Og når fedtdråben bliver større, skinner den og er meget godt synlig på ultralyden – en metode til at diagnosticere leveren. Og elastografi giver os mulighed for at fortælle, hvor fed leveren er, og om dens elasticitet er bevaret, eller som følge af det voksende bindevæv er den blevet lidt elastisk.
Vi har nu chancen for at engagere os og rekruttere patienter til en undersøgelse med lægemidler, der specifikt retter sig mod kolesterol- og triglyceridmetabolisme, med ideen om at reducere fedtlever og forebygge skrumpelever. Fordi, jeg siger igen, metabolisk syndrom og fedme er allerede den fjerde dødsårsag, efter kræft og hjerte-kar-sygdomme.
Det er derfor, vi også begynder at blive involveret i sådanne undersøgelser, fordi forskellige grupper af lægemidler i stigende grad er blevet søgt for at påvirke metabolisk syndrom, især fedtlever, for at forhindre denne alvorlige skade. Og elastografi og fibroscan kommer os til hjælp i denne henseende, fordi de kan vise, i hvilket omfang fedmen er, og hvor væksten af bindevæv allerede begynder - leveren bliver stiv, det vil sige, den er ikke så elastisk og tillader ikke ultralyd for præcist at trænge ind og ud med samme hastighed.
Vi bruger forskelligt tryk, og det er sådan, vi bedømmer elasticiteten. Det er et softwareprogram, og vi er lige så involverede som at vælge det område af leveren, vi skal se på. Derfra er det hele beregninger. Hvis enheden ikke er placeret korrekt, giver den os ikke en korrekt værdi - vi skal finde den nøjagtige position. Så til en vis grad er den subjektive pointe ryddet - så forskningen er mere præcis.
Er leverfibrose reversibel?
- Nej, intet sådant lægemiddel er blevet opfundet for at genoprette et organ, der engang var fibroseret. Det er også ligesom fibrose i lungen, som er irreversibel.
Hvilke patienter anbefaler du at få lavet en elastograf og en fibroscanning? For visse klager, for eksempel, eller efter blodprøver?
- Når en person er overvægtig og har høje leverenzymer, især hvis årsagen er ukendt, vil jeg sige, at det næsten er obligatorisk at lave sådan en test. Det er muligt, at fedme i sig selv er årsagen til høje leverenzymer. Det er ikke berettiget i dette tilfælde at ordinere lægemidler, der forbedrer leverfunktionen uden at lede efter årsagen til denne stigning. Disse undersøgelser kan udføres inden for rammerne af klinisk pathway 76, som giver mulighed for afklaring af kroniske leversygdomme.
Og patienter med skrumpelever, når det er påvist, med manifestationen af dets komplikationer, nytter det ikke noget at lave disse tests - de er rettet mod gruppen før dens udvikling. For når den allerede er dannet og bevist, der er intet, vi kan gøre for at hjælpe med elastografi - sygdommen er allerede til stede og synlig. Vi søger med dette apparat at finde nuancer i handicap. Når der er en historie med tidligere hepatitis, men det ikke er klart, hvad det var, så giver det også mening at gøre det.
Og hvad vil du anbefale som forebyggelse? Hvilke tests og i hvilken periode skal de udføres?
- At lave research uden grund er meningsløst. Patienter over 50 år, især personer, der drikker alkohol, skal have testet leverenzymer én gang årligt, når mængden af indtaget alkohol er større. Det vil sige mere end tre gange om ugen, mere end 100 g om dagen. Det viser sig, at en del mennesker drikker mere, end deres lever kan behandle på en uge. Hos nogle af dem er der ingen forhøjelse af leverenzymer, det vil sige, at de forbliver normale i lang tid. Men det er stadig godt at blive undersøgt en gang om året, især hvis de har ledsagende sygdomme i hjerte-kar-systemet og er overvægtige.
Er det rigtigt, at alkohol påvirker kvinder mere destruktivt end mænd?
“Når en kvinde begynder at drikke meget alkohol, fordi hun ødelægger sig selv, så drikker hun større mængder end mænd, og dets effekt på leveren er ødelæggende. Vi kvinder er mere tilbøjelige til denne selvdestruktive adfærd end mænd. Jeg ved ikke om det er fra hormoner eller fra vores holdning… Ellers skader alkohol leveren lige meget hos begge køn – det kommer helt an på dosis og alkoholtype – om det er vin, kraftfoder eller øl. Og denne dosis for mænd og kvinder er forskellig - 60/40 g absolut alkohol ifølge WHO, som kroppen, specifikt leveren, kan omsætte uden konsekvenser
For kvinder er dosis lavere. Men jeg siger igen, handlingen, når en kvinde har besluttet at ødelægge sig selv med alkohol, er destruktiv. Ud fra de observationer jeg har af forskellige patienter med alkoholisk leverbetændelse - akut, gik over i en kronisk tilstand, som så førte til skrumpelever, kvinder har en kortere levetid og kan ikke kontrollere sig selv og holde op med at drikke alkohol, i modsætning til en hel del af mændene
De har længere perioder, hvor de ikke tager alkohol og giver dermed leveren en chance for at hvile, når vi taler om kronisk alkoholmisbrug, med udvikling af kronisk hepatitis. I dette tilfælde, hvis patienten holder op med at drikke alkohol, er der en chance for, at hans lever vil komme sig i ret stor grad, og han vil klare sig i mange år i denne tilstand uden at udvikle sygdommen. Men når patienten har levercirrhose, selv hvis han holder op med at drikke, kan han ikke vende sygdommen, men fremskynder dens afslutning - og når et dødeligt udfald," forklarede specialisten
